본인부담상한제 초과금 지급 환급금 136만원! 지급시기 신청방법 더 받는 법 (ft. 실손보험 실비정산)

본인부담상한제 초과금 지급 환급금 1인당 평균 136만원 지급시기 신청방법 그리고 환급금을 더 많이 받는 방법과 지속적으로 논란 중인 본인부담상한제 초과금 실손보험 실비정산 논란에대해서도 함께 알아봅니다.

 

 

본인부담상한제

 

올해에도 작년 의료비 지출이 많으셨던 분들께서는 본인부담상한제 환급금으로 적지 않은 금액을 받게 되실 것으로 예상됩니다. 해당제도는 늘 8월경 건보료 기준 소득분위가 확정되어 환급금 지급이 시작되는데 해당 제도에 대해 잘 알아두신다면 많은 도움이 되실 것입니다.

 

 

 

 

1. 의료비 본인부담 상한제

건강보험공단의 목적은 무엇일까요? 많은 분들에게 건강보험료 뜯어간 (?) 후 의료비를 저렴하게 보험처리 해주는 곳이라 생각하시겠지만 건강보험공단의 업무는 "적정수준의 의료비" 를 부담하도록 조정하는 것이 건강보험공단의 업무라고 할수 있습니다.

건강보험료를 납부받아서 비싼 의료비를 조정하는 것도 그에 해당하지만 사후에라도 건강보험의 목적인 적정수준의 의료비 부담을 확인하고 조정하는 일이 바로 의료비 본인부담 상한제라고 할수 있는 것입니다. 일종의 소득 재분배의 역할을 국세청 뿐만 아니라 건강보험공단에서도 진행하고 있는 것입니다.

 

즉 본인부담상한제는 1년간 (1월 1일 ~ 12월 31일) 발생된 건강보험 본인부담금 총액이 본인의 소득에 따른 개인별 상한액 기준을 초과할 경우 초과한 금액을 공단에서 부담하여 가입자 또는 피부양자에게 환급해 주는 제도로 서민의 과도한 의료비 지출을 완화하고 전체 국민의 소득 재분배에도 기여하는 복지 정책성 제도라고 할수 있습니다.

 

본인부담상한제 소득분위 기준 상한액

본인부담상한제의 기준이 되는 상한액은 정부 고시에 따라서 매년 달라지게 됩니다. 정부에서 건강보험료 납부기준으로 정한 개인별 소득분위를 기준으로 본인부담상한액을 결정하게 됩니다.

건강보험료 납부기준이 개인의 간접적인 소득기준이 될수 있기 때문입니다.

 

2023년 최신 본인부담상한액 기준은 하기 표를 참조하시면 됩니다.

 

2023년 본인부담상한액 기준

 

 

■ 2023년 본인부담상한제 소득분위 최신버전 (2022년 고시2023-75호)

 

구간	분위	월별 직장보험료 납부액	월별 지역보험료 납부액
1	1	11,430원 이하	52,850원 이하
2	2	11,430원 초과∼14,650원 이하	52,850원 초과∼67,150원 이하
	3	14,650원 초과∼18,530원 이하	67,150원 초과∼75,080원 이하
3	4	18,530원 초과∼31,620원 이하	75,080원 초과∼86,450원 이하
	5	31,620원 초과∼53,470원 이하	86,450원 초과∼100,620원 이하
4	6	53,470원 초과∼84,350원 이하	100,620원 초과∼118,630원 이하
	7	84,350원 초과∼118,490원 이하	118,630원 초과∼144,480원 이하
5	8	118,490원 초과∼163,230원 이하	144,480원 초과∼182,840원 이하
6	9	163,230원 초과∼242,380원 이하	182,840원 초과∼250,250원 이하
7	10	242,380원 초과	250,250원 초과

 

이렇게 본인의 소득분위를 건강보험료 납부 금액으로 추정한 후 추정한 본인 소득분위에 맞는 본인부담상한액을 알수 있습니다. 예를 들면 본인 소득분위가 1분위라고 가정하면 87만원까지만 본인이 부담하고 나머지 진료비가 심지어 1억이 나와도 나머지는 공단에서 부담한다는 의미가 되겠습니다. 약간 비약이 심한 사례이지만 이론상 틀린 이야기가 아닙니다.

다만 여기서 확실히 해야하는 것은 건강보험 적용 항목만 지원이 된다는 것입니다. 비급여 선별급여 등은 본인부담상한액 지원에 해당하지 않습니다.

 

■ 본인부담상한제 제외 진료항목

 

• 비급여
• 선별급여
• 건보료 미적용 MRI
• 전액 본인부담금
• 임플란트
• 상급 병실료 차액
• 2 ~ 3 인실 입원료
• 추나요법

 

상기 항목들은 대표적인 제외항목으로 이외에도 본인부담상한제에서 제외되는 항목들이 있으므로 건강보험료 적용 진료비 이외의 미적용 항목에 대해 잘 알고 계시는 것이 좋습니다.

 

 

 

 

본인부담상한제 적용구분 사전급여 사전급여 사후환급

본인부담상한제는 사전급여 방식과 사후환급 방식으로 적용을 구분하여 운영하고 있습니다. 사전급여에서 제대로 정산이 되지 않은 부분들은 사후급여에 해당하는 사후환급금 형태로 지급됩니다.

 

■ 본인부담상한제 초과금 지급 방법

 

적용 방식	세부 구분	지급 방법
사전급여	요양기관	초과금은 의료비 총액에서 제외 (환자 부담없음) 요양기관이 건강보험공단에 직접 청구하여 지급 받음
	요양병원	건강보험공단이 환자 본인에게 직접 지급 (2020.01 부터 시행) 진료비 지출 후 3 ~ 5개월 이내 지급
사후환급	최고상한액 초과금	초과금 발생시 당해 연도에 매월 계산하여 안내문 발송 본인이 지정한 계좌로 초과금 지급
	최저 ~ 최고 상한액	다음해 4월 이후 개인별 상한액 기준 확정 8월말 안내문 발송 안내문 수령 후 3년 이내 청구

 

사전급여

사전급여는 같은 병원에서 1년간 발생된 건강보험 본인부담액이 2023년 기준 최고 상한액 기준인 780 만원을 초과하게 되면 환자에게 더이상 금액을 청구하지 않고 병원이 공단에게 금액을 청구하여 지급 받는 것입니다.

 

그런데 780만원은 10분위 가장 건보료를 많이내는 고소득 분위인데 나는 훨씬 저소득인데도 개인별 소득분위에 맞추지 않고 최고소득 분위인 780만원에 맞추느냐고 할수 있는데 병원은 개인 소득분위를 모르기 때문에 일단 최고 분위에 맞춘 후 추후 공단에서 8월 전년도 소득분위 확정 후 사후 환급금으로 지급해주는 방식으로 진행하고 있다고 생각하시면 됩니다. 참고로 요양병원의 경우 2020년부터는 여러 문제점들이 발견되어 사전급여가 폐지되었습니다.

 

사후환급

사후 환급은 본인이 같은 병원이 아닌 여러 병원 및 약국에서 발생된 건강보험 본인 부담금 총액이 상한액을 초과할 경우 공단에서 이를 확인후 초과금 만큼 환급해 주는 것입니다.

사후환급에서도 사전급여처럼 2023년 최고 상한액 기준을 넘어서게되면 바로 다음달 공단에서 먼저 지급을 진행하게되며 그렇지 않은 경우에는 8월 소득분위를 정확히 확인하여 상한액 기준이 정해진 후 초과금을 환급합니다.

 

 

 

 

2. 본인부담상한제 요양병원 120일 초과입원 변경

본인부담상한제가 2023년부터 크게 달라졌는데 가장 큰 변화는 역시 요양병원 상한액 기준의 변동입니다. 여러가지 문제점이 많아서 개선한 정부의 입장은 이해가 될만하지만 결과적으로는 건보료는 가장 많이 내는데 가장 혜택을 받지 못하게 되어버렸습니다. 불만이 생길수 밖에 없는 부분이라고 생각됩니다.

 

 

본인부담상한제 변경

 

표를 보시면 아시겠지만 2023년부터 갑자기 고소득 구간인 6분위부터 10분위도 요양병원 초과입원 항목에 대한 상한액 구간이 신설되었는데 상한액이 굉장히 높습니다.10분위 같은 경우에는 1,014만원입니다.

예전에는 10분위에 속하는 고소득 구간 입원 환자들도 580 ~ 600만원 정도만 부담하면 얼마든지 120일 이상 요양병원에 있을 수 있었는데 이제는 거의 2배에 달하는 1,014만원까지 상한액이 상향 조정되어 큰 부담을 갖게 되었습니다. 1분위에서 5분위까지의 저소득 구간은 물가 상승분 정도만 반영되었지만 6분위 부터 크게 상한액이 올랐다고 볼수 있습니다. 정부에서는 소득 재분배에 더 신경을 썼다고 언급하지만 앞서 말씀드린대로 건보료를 그만큼 더 많이 내고 있는데 혜택이 줄어든 불만은 있을 수 있을 것입니다.

 

다만 최근 건보재정이 매우 좋지 않아 개선이 필요하고 모든 병원이 다 그런건 아니겠지만 병원측에서 어차피 건강보험공단에서 환급 가능하기 때문에 더 입원해도 된다는 식으로 본인부담상한제를 원래 목적이 아닌 다른 의도로 사용하고자 하는 사례들이 적발되면서 변경하게 되었다고 합니다.

 

2023년 본인부담 상한제의 가장 큰 변화라고 할수 있는데 요양병원 장기입원 계획이 있는 분들은 이런 점들도 충분히 고려를 하셔야 할 것입니다.

 

 

 

 

3. 본인부담상한제 초과금 사후환급금 신청방법

그러면 이제 본인부담상한제 초과금 사후환급금을 받는 방법에 대해 알아봅니다. 본인부담상한제 처럼 좋은 제도가 알아서 대상자들에게 지급되면 좋겠지만 아쉽게도 대한민국 복지제도는 신청주의 입니다. 이 말은 본인이 직접 알아서 신청해야 받을 수 있는 복지체계라는 것입니다.

따라서 이번 본인부담상한 초과액 환급도 안내문을 받아서 지급되는 분들보다 대부분 개인별로 신청을 받아 지급받는형태라고 볼수 있습니다.

 

 

개인별로 신청해야 받을 수 있다.

 

이제 신청 방법에 대해 알아보면 신청 방법은 매우 간단합니다. 국민건강보험 사이트에서 미지급 환급금 통합 조회 및 신청을 진행하시면 조회 후 환급 받으실 수 있습니다.

특별한 절차 없이 조회 후 바로 환급이 가능하기 때문에 지체하실 필요 없이 건강보험공단 홈페이지에서 바로 확인해 보시면 될 것 같습니다.

 

 

건강보험 환급금 조회에서 하기 신청하기 클릭하면 바로 진행됨

 

하기 건강보험공단 홈페이지에서 환급금 조회 및 신청이 가능합니다.

 

건강보험료 환급금 신청 바로가기

 

온라인 신청이 어려우신 분들께서는 1577-1000 건강보험공단에 직접 전화로 문의하시면 되겠습니다.

다만 대상자 분들이 대부분 본인이 직접 받기 어려운 어르신 분들도 계시기 때문에 대리신청도 적지 않습니다.

방문신청 또는 대리신청하실 분들께서는 하기 신청서와 위임장을 다운로드 받아 사용하시면 됩니다.

 

 

본인부담상한제 환급신청서

 

본인부담상한액 초과금 지급 신청서 다운로드

본인부담상한액-초과금-지급신청서.hwp

0.08MB

 

하기는 대리신청시 필요한 위임장 양식입니다.

 

 

대리신청할수 있는 위임장

 

본인부담상한제 위임장 다운로드

본인부담상한제-위임장.hwp

0.02MB

 

 

4. 본인부담 상한제 환급금 더 많이 받는 방법

이제 어느정도 본인부담상한제에 대해 기준과 환급금에 대해 알게되셨는데 본인부담 상한제 환급금을 신청할때 고려해야 할 사항에 대해 알아보겠습니다.

쉽게 표현해서 본인부담상한제 사후환급금을 더 많이 지급 받을수 있는 꿀팁인데 바로 피부양자의 본인부담상한액 기준을 고려해야 합니다.

 

피부양자 본인부담상한제 기준

건강보험 가입자는 직장가입자 지역가입자와 피부양자로 구분되는데 사실상 피부양자의 본인부담상한액 기준은 직장가입자의 기준과 동일합니다.

아무래도 직장가입자 분들보다는 직장가입자의 피부양자가 되는 어르신들의 진료비가 더 많이 발생해서 본인부담상한제의 혜택이 더 많으실텐데 결론은 피부양자를 가족 중 가장 소득과 급여가 낮은 분에게 등록하는 것이 더 많은 환급금을 받을 수 있는 방법입니다.

여기서 하나 더 알아두실 사항은 직장가입자의 월급 변화나 지역가입자로 이동 등 변동사항이 있을 경우 12월 1일에 속해 있는 직장이나 지역을 기준으로 합니다. 이점을 잘 염두해 두셔서 피부양자 등록을 하시면 될 것입니다.

 

실손보험 실비청구

그런데 여기서 실손보험 가입자 분들께서는 본인부담상한액 초과 환급금에 실손보험의 실비청구 금액까지 합치면 정말 많이 받을 수 있겠다고 생각하실수 있습니다. 사실 이런 때를 대비해서 대부분 실손 실비보험에 가입한 것입니다. 하지만 역시 보험사들은 녹록치 않습니다.

아시는 분들은 아시겠지만 이 경우 본인부담상한액 초과금을 제외하고 보험금이 지급되게 됩니다.

본인부담 상한제 초과 환급금와 실비보험금은 중복 지원이 되지 않습니다.

 

 

 

 

5. 본인부담 상한제 실손보험 실비 미지급 논란

본인부담상한제와 실손보험의 논란은 어제 오늘일이 아니며 아직도 해결이 되지 않고 있습니다. 결론은 초과 환급금을 실손보험에서 보험금으로 지급하는 것은 중복보상이며 보험으로 이득을 보아서는 안된다는 보험의 원칙을 들어 실손보험사에서는 본인부담상한액 초과금 지급을 받은 경우에는 초과금만큼의 실비 지급을 거부하고 있으며 심지어 2009년 이전에는 약관에 본인부담상한제에 대한 내용이 없기 때문에 2009년 이전 실손 가입자는 실비 보상을 받을수 있다는 법원의 판례도 있지만 사실 그마저도 보험사에서는 거부하고 있는 것이 현 실정이라고 할수 있습니다. 받을 수 있다고 하지만 실제로 현실적으로 보험사에서 지급을 하지 않습니다.

예전에는 본인부담상한액 초과 지급금을 받으면 보험사로 다시 돌려주겠다는 확약서를 쓰면 먼저 청구한 전체 실손보험료를 정산해 주었지만 요새는 그것도 말이 많아서 잘 안해준다고 합니다.

따라서 현재 본인부담상한제와 실비 실손보험간의 의료보장 공백이 발생될 수 밖에 없기 때문에 미리 본인부담상한제와 실손보험의 관계에 대해 알고 진행하시는 것이 현명합니다.

 

현행 실손보험 본인부담상한액 초과금 정산방식

현재 실손보험사의 본인부담상한액 초과금 산정방식은 보험사에서 실비정산을 위해 보험사에서 요구한 자료를 제출했을 경우 신청인의 소득분위를 잠정 확인한 후 최고상한액 금액에 따라 결정합니다.

 

• 최고상한액 초과분 일 경우 : 전액 본인부담상한제 환급되어 실손에서는 해당금액 지급하지 아니함
• 최저상한액 ~ 최고상한액 구간일 경우 : 개인별 본인부담상한액에 따라 지급될수 있으나 보험사 자체 기준에 따름

 

잠정적으로 결정한 소득분위에 따라서 결정되므로 8월경 개인소득분위 확정 후 보험사는 다시 소득분위 확인 후 지급된 보험료의 차이분을 징구하거나 추가 지급할수 있습니다.

 

 

■ 실손보험사 본인부담상한제 초과금 정산방식 예시

 

• 보험금 청구 : 실손 가입자 A 씨는 2023년 발생 본인부담금 1,000만원에 대해 보험금 청구
• 소득확인 : 실손보험사는 청구서류등을 통해 A 씨의 잠정적 소득분위가 10분위로 파악함 (780만원)
• 지급결정 : 실손보험사는 본인부담상한제 초과분 220만원을 제외하고 780만원을 지급함
• 최종확인 : 2023년 8월 A 씨의 최종 소득분위는 9분위 상한액은 497만원으로 판명됨
• 사후정산 : 실손보험사는 A 씨로부터 780-497 = 283만원을 환수해야함
• 본인부담상한제 : A 씨는 1,000-497=503만원을 본인부담 초과금으로 환급받음
• 실손보험사 해석 : 283만원은 본인부담상한제 초과금 환급과 중복 이득이므로 환수해야한다는 입장

 

현행 실손보험 본인부담상한제 중복 문제점과 해결방향

현재 이 문제에 대해 아직도 결론이 나고 있지 않은데 이 논란으로 인하여 가장 큰 문제점은 일시적 의료보장 공백이 발생한다는 점입니다.

 

• 사전급여 : 초과금을 넘어서면 더 이상 비용을 납부하지 않기 때문에 의료비 보장 공백이 발생하지 않음
• 사후환급 (최고상한액 초과금) : 의료비 지출은 먼저 하지만 대부분 다음달 바로 환급이 되므로 보장 공백이 작음
• 사후환급 (개인별 상한액 ~ 최고상한액) : 다음해 8월이 되어야 초과금 환급이 되기 때문에 의료비 보장 공백이 발생

 

실제 민원도 대부분 사후환급 (개인별 상한액 ~ 최고상한액) 부분에 집중되고 있기 때문에 일시적 의료비 보장 공백에 따른 불편과 부담을 해소하는 것이 우선 순위로 보고 문제 해결의 포커스는 이 부분을 먼저 해결하는 방향으로 진행될 것으로 예상되고 있습니다.

 

건강보험상한제의 경우 건강보험료가 지원되는 본인부담금 급여내에서 지원이 되는 부분이고 실손보험은 이러한 건강보험의 보완적 성격인 비급여 부분을 주로 지원하는 것으로 분담이 되어 있는데 그 사이의 교집합 부분에서 이러한 보상관련 논란이 있는 것입니다. 이러한 문제를 해결하고자 현재 보건복지부와 금융위원회는 현재 지속적으로 이 문제에 대해 논의 중이며 보험으로 이득을 봐서는 안된다는 보험법 원칙 때문에 초과금의 실손 보상은 쉽게 이루어지지 않을 듯 하지만 민원이 집중되는 부분인 의료보장 공백만큼은 선행해결을 위해 각 관계부처에서 노력중으로 윈윈할수 있는 개선책이 조만간 나올것으로 기대가 되고 있습니다.

 

이상으로 본인부담상한제 초과금 지급 환급금 136만원 지급시기 신청방법 더 받는 법 실손보험 실비정산에 대해 알아보았습니다.

 

 

 

 

 

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